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(Selezionare la fascia d'età del paziente) Nascituro (indicare mesi di gravidanza) Fino a 3 mesi Da 4 mesi a 12 mesi Da 1 anno a 3 anni Da 4 anni a 12 anni Da 13 anni a 18 anni Da 19 a 25 anni Oltre i 25 anni
Nazionalità del paziente:

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